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CODICE LAVORATORE N°:

Nome:
 Cognome:
Data di nascita:
(gg-mm-aaaa) 		 
Provincia di nascita:
Comune di nascita:
Codice fiscale:
  
Residenza:
    n.
Provincia di residenza:
 Comune:
CAP:
  

CHIEDO

L'ASSEGNO DI NOZZE PER IL MATRIMONIO DEL LAVORATORE AVVENUTO IL:
(gg-mm-aaaa)